Gyógyszer Egyedi Méltányossági – Igénylőlap

Kérelmező adatai
A név kitöltése kötelező
A születési hely kitöltése kötelező
A születési idő kitöltése kötelező
9 jegyű, csak számokat tartalmazó társadalombiztosítási azonosító szám
Érvénytelen TAJ szám!
A kérelmező törvényes vagy jogi képviselőjének neve, amennyiben nem a saját nevében jár el
Lakcím adatok
Az irányítószám kitöltése kötelező
A város kitöltése kötelező
A cím kitöltése kötelező
Igénylés adatai
Korábbi méltányossági engedély száma
Az engedély szám kitöltése kötelező
Az igényelt gyógyszer adatai

Ha kézzel viszi fel a gyógyszer adatait, akkor a gyógyszernév és hatóanyag mezők kitöltése kötelező!
A gyógyszer név kitöltése kötelező
A hatóanyag kitöltése kötelező
Az igényelt gyógyszer dózisa (szükség esetén testsúly, ill. testfelület megjelölése), alkalmazásának időtartama
A dózis kitöltése kötelező
A BNO kód kitöltése kötelező
A diagnózis kitöltése kötelező
Igénylő orvos adatai
Az igényló orvos nevének kitöltése kötelező
A pecsétszám kitöltése kötelező
Nem megfelelő email cím! Helyes formátum pl.: nev@minta.hu
Az igénylő orvos telefonszámának kitöltése kötelező
Nem megfelelő vagy nem egyező email cím! Helyes formátum pl.: nev@minta.hu
Hiányos vagy nem egyező pecsétszám!
Gyógyszertár adatai, ahol a kérelmező az igényelt gyógyszert kiváltja
A név kitöltése kötelező
Az irányítószám kitöltése kötelező
A város kitöltése kötelező
A cím kitöltése kötelező
Nem megfelelő email cím! Helyes formátum pl.: nev@minta.hu
Mellékelten csatolom a rövid kórtörténeti összefoglalót, diagnózist vagy hosszabbítás esetén a terápia hatásosságát igazoló leletek másolatát, szükség esetén az OGYÉI határozatot/nyilatkozatot.
Maximum 10 fájlt csatolhat, összesen 5 MB méretben! A következő fájltípusok engedélyezettek: gif|jpg|png|doc|docx|odt|pdf
Igazolás csatolása kötelező